PAKIET: ZDARZENIE POTENCJALNIE WYPADKOWE
Near Miss, Near Hit, incydent
NEW PROJECT Andrzej Brzeziński
https://newproject360.pl/procedura-powypadkowa-ab/
WERSJA PAKIETU 1.1  |  STAN PRAWNY NA DZIEŃ 20 SIERPNIA 2026 R.
============================================================


O CZYM JEST TEN PAKIET

  Zdarzenie potencjalnie wypadkowe to sytuacja związana z pracą,
  w której NIKT nie doznał urazu, choć mógł. Spadła paleta, tyle że
  obok. Wózek minął pieszego o pół metra. Osłona była zdjęta, ale
  nikt nie włożył ręki.

  Od wypadku dzieli je często kilka sekund albo kilkadziesiąt
  centymetrów, a nie rodzaj zagrożenia. Dlatego jest to najtańsze
  źródło wiedzy o tym, gdzie za chwilę może wydarzyć się wypadek.


NAZEWNICTWO, CZYLI RZECZ, KTÓRĄ WARTO USTALIĆ NA POCZĄTKU

  ZDARZENIE POTENCJALNIE WYPADKOWE
    Nazwa z praktyki polskiego BHP, utrwalona przez normę
    PN-N-18001:2004. Norma została wycofana w 2018 r. wraz
    z wejściem ISO 45001, ale nazwa pozostała w powszechnym użyciu.

  NEAR MISS, NEAR HIT
    Terminologia międzynarodowa, standard w firmach z kapitałem
    zagranicznym i w korporacyjnych systemach raportowania.

  INCYDENT
    Pojęcie z normy PN-EN ISO 45001:2024-02, dotyczącej systemów
    zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Norma zastąpiła
    PN-ISO 45001:2018-06 i jest dostępna w wersji angielskiej.
    To norma, a nie przepis prawa.

  NIEBEZPIECZNE ZDARZENIE
    Ten zwrot rzeczywiście występuje w polskim prawie, ale nie
    w prawie pracy, tylko w ustawie Prawo geologiczne i górnicze
    (t.j. Dz.U. 2026 poz. 69), w przepisach o zakładach górniczych,
    w tym prowadzących działalność na obszarach morskich. Tam mowa
    o polityce korporacyjnej w zakresie zapobiegania niebezpiecznym
    zdarzeniom oraz wypadkom.


SPRAWDZONE: CZEGO W PRZEPISACH NIE MA

  Przeszukano teksty jednolite: Kodeksu pracy (Dz.U. 2025 poz. 277),
  rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. o ustalaniu
  okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, ogólnych przepisów
  bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. 2003 nr 169 poz. 1650),
  ustawy wypadkowej, ustawy o Państwowej Inspekcji Pracy oraz
  rozporządzenia o służbie bezpieczeństwa i higieny pracy.

  W ŻADNYM z tych aktów nie występuje pojęcie zdarzenia potencjalnie
  wypadkowego ani zdefiniowane pojęcie zdarzenia niebezpiecznego.
  Nie ma też przepisu, który wprost nakazywałby prowadzenie ich
  rejestru.

  To ustalenie jest ważne z praktycznego powodu: jeżeli ktoś
  powołuje się na obowiązek rejestrowania takich zdarzeń wprost
  z Kodeksu pracy, powołuje się na przepis, którego nie ma.


A JEDNAK OBOWIĄZEK ISTNIEJE

  Wynika nie z nazwy, lecz z ogólnych obowiązków pracodawcy
  (Kodeks pracy, t.j. Dz.U. 2025 poz. 277):

  art. 207 § 2 pkt 3   reagowanie na potrzeby w zakresie zapewnienia
                       bezpieczeństwa i higieny pracy oraz
                       dostosowywanie środków do zmieniających się
                       warunków wykonywania pracy
  art. 207 § 2 pkt 4   rozwój spójnej polityki zapobiegającej
                       wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym
  art. 226 pkt 1       ocena i dokumentowanie ryzyka zawodowego oraz
                       stosowanie środków profilaktycznych
  art. 236             systematyczna analiza przyczyn wypadków
                       i stosowanie środków zapobiegawczych
  art. 212 pkt 3       obowiązek osoby kierującej pracownikami

  Praktyczny wniosek: zdarzenie potencjalnie wypadkowe ujawnia
  zagrożenie, którego nie ma w ocenie ryzyka albo które zostało
  oszacowane zbyt nisko. Pominięcie go jest w istocie zaniechaniem
  aktualizacji oceny ryzyka.


CO JEST W ŚRODKU

  01  Zarządzenie wprowadzające system zgłoszeń
      Wraz z zasadą braku sankcji wobec zgłaszającego, bez której
      system nie działa.

  02  Procedura zgłaszania i analizy
      Sześć rozdziałów: pojęcie i nazewnictwo, podstawa obowiązku,
      lista tego, co zgłaszać, tryb postępowania, powiązanie z oceną
      ryzyka, dane osobowe.

  03  Formularz zgłoszenia zdarzenia
      Z dwoma osobnymi polami: co się stało oraz co mogło się stać.
      To drugie pole decyduje o ocenie potencjału.

  04  Formularz zgłoszenia anonimowego
      Bez pól identyfikujących, z pytaniem o powtarzalność zdarzenia.

  05  Rejestr zdarzeń potencjalnie wypadkowych
      Numeracja ciągła, wspólna dla zgłoszeń imiennych i anonimowych.

  06  Karta analizy przyczyn
      Metoda pięciu pytań dlaczego plus podział na cztery obszary:
      techniczny, organizacyjny, ludzki, środowiskowy.

  07  Karta działań korygujących i zapobiegawczych
      Z hierarchią skuteczności działań, od usunięcia zagrożenia
      u źródła do szkolenia.

  08  Zestawienie okresowe i wskaźniki
      Ze wskaźnikiem zgłoszeń na 100 pracowników i odsetkiem działań
      zamkniętych w terminie.

  09  Materiał informacyjny dla pracowników
      Jedna kartka do wywieszenia, napisana do pracownika, a nie do
      inspektora.


JAK CZYTAĆ WSKAŹNIK ZGŁOSZEŃ

  Odwrotnie niż wskaźnik wypadkowości.

  DUŻO zgłoszeń przy MAŁO wypadkach to sygnał dobry: ludzie zgłaszają,
  a przyczyny są usuwane, zanim wywołają skutek.

  Niepokojące są dwa układy:
    - zero zgłoszeń przy zdarzających się wypadkach, co oznacza brak
      zaufania albo brak wiedzy o systemie,
    - dużo zgłoszeń przy niskim odsetku zamkniętych działań, co
      oznacza system pozorowany.

  Spadek liczby zgłoszeń po kilku miesiącach od wdrożenia prawie
  nigdy nie oznacza poprawy bezpieczeństwa. Zwykle oznacza, że
  zgłaszający przestali dostawać informację zwrotną.


TRZY BŁĘDY, KTÓRE ZABIJAJĄ TAKI SYSTEM

  1. Kara za zgłoszenie, choćby raz jeden.
     Wystarczy jeden przypadek, żeby zgłoszenia ustały na lata.

  2. Analiza kończąca się na nieuwadze pracownika.
     Nieuwaga to opis zachowania, nie przyczyna. Trzeba pytać dalej:
     dlaczego trzeba było się śpieszyć i co w organizacji pracy na
     to pozwalało.

  3. Szkolenie jako jedyne działanie.
     Przy zdarzeniu o wysokim potencjale to sygnał, że przyczyny
     źródłowej nie ustalono.


UWAGA

  Materiał ma charakter pomocniczy i nie stanowi porady prawnej
  w indywidualnej sprawie.

  Wersja pakietu 1.1. Stan prawny na dzień 20 sierpnia 2026 r.

  Kontakt: NEW PROJECT Andrzej Brzeziński
  ul. Adama Mickiewicza 4/8, 19-300 Ełk
  NIP 8481164296, telefon 663-990-900
  office@newproject360.pl
